Wichtige Entscheidungen bestehen manchmal darin, etwas nicht zu tun. So entschieden sich europäische Fachgesellschaften im August bewusst dagegen, die in den USA kurz zuvor festgelegten niedrigeren Grenzwerte für Hypertonie zu übernehmen. An anderer Stelle wäre eine Veränderung wünschenswert, nämlich bei der Auswahl antihypertensiver Medikamente.

»Die deutschen Kardiologen haben offenbar ein nostalgisches Verhältnis zum Betablocker«, sagte Professor Dr. Martin Middeke vom Herzzentrum Alter Hof in München beim Fortbildungskongress Pharmacon in Schladming. Denn laut dem aktuellsten Survey des Robert-Koch-Instituts (RKI), das die Jahre 2008 bis 2011 berücksichtigt, war Metoprolol der am häufigsten eingesetzte Blutdrucksenker. Gut 20 Prozent der Patienten wurden mit dem Betablocker der älteren Generation behandelt. »Das muss man kritisieren, denn ältere Betablocker senken nur den peripheren Blutdruck, nicht den zentralen. Sie haben deshalb keinen Einfluss auf das Schlaganfall-Risiko«, sagte Middeke.

Aus diesem Grund nennt die aktuelle europäische Leitlinie Betablocker nicht mehr als erste Wahl zur Senkung des hohen Blutdrucks. Die initiale Therapie soll stattdessen mit einem ACE-Hemmer beziehungsweise Sartan plus Calciumantagonist oder Diuretikum erfolgen. Muss die Therapie intensiviert werden, ist zunächst eine Dreifachkombi vorgesehen, bei der das »oder« durch ein »und« ersetzt ist. Erst die dritte Eskalationsstufe besteht dann aus der Hinzunahme von Spironolacton, einem Alpha- oder Betablocker zu dieser Dreifachkombi. Bei spezifischen Indikationen wie Herzinsuffizienz, Angina pectoris oder Zustand nach Herzinfarkt sind Betablocker aber auch auf den niedrigeren Eskalationsstufen eine Kann-Empfehlung.

Soll ein Betablocker gegeben werden, ist zu beachten, dass diese keine einheitliche Gruppe darstellen. Middeke empfahl Nebivolol als »den besten Betablocker, den wir haben«, weil er im Gegensatz zu den älteren Substanzen auch den zentralen Blutdruck senkt und zusätzlich über eine NO-Freisetzung eine vasodilatierende Wirkkomponente besitzt. Das RKI-Survey zeige allerdings, dass der Umgang mit den Betablockern undifferenziert sei. Nichtsdestotrotz sei zu begrüßen, dass der Einsatz von ACE-Hemmern/Sartanen deutlich zugenommen habe. »Ich bin gespannt, ob sich der Trend zur besseren Behandlung im 2019 erscheinenden nächsten Survey fortsetzen wird.«

Ziel der Therapie ist die Absenkung des Blutdrucks auf weniger als 140/90 mm Hg. Anders als in den USA,wo der Zielwert im vergangenen Jahr auf 130/80 mm Hg gesenkt wurde, halten die Europäer damit an der bisherigen Zieldefinition fest. Auslöser der geänderten US-Empfehlung war die SPRINT-Studie, in der sich Vorteile einer stärkeren Senkung des systolischen Blutdrucks gezeigt hatten (»New England Journal of Medicine« 2015, DOI: 10.1056/NEJMoa1511939). Methodik und Design der SPRINT-Studie seien jedoch nicht darauf ausgelegt gewesen, die Fragestellung nach dem optimalen Blutdruck-Zielwert zu beantworten, so Middeke. Die europäische Zurückhaltung sei deshalb richtig gewesen.

Der Kardiologe richtete das Augenmerk zuletzt noch auf eine besonders gefährdete Gruppe von Hypertonikern: Patienten mit maskiertem Hochdruck. Sie haben bei der Messung in der Arztpraxis normale Werte, jedoch im normalen (Arbeits-) Leben erhöhte. Der Grund ist häufig Stress. Es handelt sich überwiegend um Männer mit mehreren Risikofaktoren wie Übergewicht, Rauchen und Bewegungsmangel.

Eine Anfang 2018 im »New England Journal of Medicine« erschienene Arbeit habe gezeigt, dass Patienten mit maskierter Hypertonie die höchste Mortalität aller Hochdruck-Patienten haben, deutlich höher als bei manifester Hypertonie (DOI: 10.1056/NEJMoa1712231). Es handelt sich keineswegs um ein exotisches Phänomen: Middeke zufolge ist davon auszugehen, dass 20 Prozent der vermeintlichen Nicht-Hypertoniker eine maskierte Hypertonie haben. Diese Patienten lassen sich aber nur mit einer Langzeit-Blutdruckmessung überhaupt identifizieren, weil die Messung durch den Arzt ja gerade keine auffälligen Werte ergibt. Möglich sei auch eine Pulswellenanalyse, bei der der durch den Herzschlag ausgelöste, die Aorta entlanglaufende Impuls erfasst wird. Diese Methode wird jedoch bislang noch nicht in der Breite eingesetzt.

Beitrag erschienen in Pharmazeutischer Zeitung / 21.01.2019
Foto: PZ/Alois Müller