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Direkte orale Antikoagulanzien: In der Praxis angekommen

Die direkten oralen Antikoagulanzien (DOAK) haben den Cumarinen endgültig den Rang abgelaufen: Vier von fünf Patienten erhalten bei Neueinstellung mit einem Gerinnungshemmer ein DOAK. In der Therapie sind die Unterschiede zwischen den einzelnen Substanzen zu beachten.

Die beiden wichtigsten Indikationen für eine orale Antikoagulation sind Vorhofflimmern (VHF) und venöse Thromboembolien (VTE). VHF ist weitaus häufiger und bei etwa 75 bis 80 Prozent der Patienten der Grund für die Medikation. Da die Prävalenz mit dem Lebensalter steigt, wird die Bedeutung noch zunehmen. »Häufig wird Vorhofflimmern jedoch nicht erkannt«, sagte Professor Dr. Edelgard Lindhoff-Last vom Cardioangiologischen Centrum Bethanien in Frankfurt am Main beim Fortbildungskongress Pharmacon in Schladming.

Ist die Diagnose VHF gestellt, wird das individuelle Thromboserisiko des Patienten mithilfe des CHA2DS2-VASc-Scores abgeschätzt, in den Risikofaktoren wie Alter, Komorbiditäten und Geschlecht einfließen. Bei VTE hängt die Höhe des individuellen Risikos davon ab, ob es sich um eine einmalige, schon länger zurückliegende oder um eine rezidivierende Thrombose handelt und ob eine Ursache für die VTE, beispielsweise eine relevante Thrombophilie oder eine aktive Tumorerkrankung, auszumachen ist. Auch die Lokalisation ist wichtig: Proximale Thrombosen, also Thrombosen ab dem Knie aufwärts, haben ein höheres Rezidivrisiko als Unterschenkelthrombosen.

Alle vier in Deutschland verfügbaren DOAK, der Thrombin- beziehungsweise Faktor-IIa-Hemmer Dabigatranetexilat (Pradaxa®) sowie die Faktor-Xa-Inhibitoren Rivaroxaban (Xarelto®), Apixaban (Eliquis®) und Edoxaban (Lixiana®), sind sowohl bei VHF als auch bei VTE zugelassen – allerdings je nach Indikation in unterschiedlichen Dosierungen. »Das ist heutzutage unser größtes Problem, denn die Dosierung wird häufig falsch gemacht«, sagte Lindhoff-Last.

Switching oder Dosisreduktion 
Soll bei VTE die Therapie mit Dabigatran oder Edoxaban erfolgen, wird zunächst eine Woche lang Heparin gespritzt, bevor auf zweimal täglich 150 mg Dabigatran beziehungsweise einmal täglich 60 mg Edoxaban geswitcht wird. Abhängig von der Nierenfunktion oder anderen Faktoren sind niedrigere Dosierungen von zweimal täglich 110 mg Dabigatran beziehungsweise einmal täglich 30 mg Edoxaban möglich. »Das Switching ist im klinischen Alltag oft unpraktisch, weil fast alle Patienten mit VTE mittlerweile ambulant behandelt werden«, informierte Lindhoff-Last.

Im Fall der anderen beiden DOAK entfällt das Switching, die Therapie bei VTE startet direkt mit der Tabletteneinnahme, Rivaroxaban mit zweimal täglich 15 mg, Apixaban mit zweimal täglich 10 mg. Hier muss jedoch nach einer gewissen Zeit die Dosis gesenkt werden, bei Rivaroxaban nach drei Wochen auf einmal täglich 20 mg (15 mg falls erforderlich) und bei Apixaban nach einer Woche auf zweimal täglich 5 mg. Bei VHF werden die Dosierungen nicht verändert. Sie entsprechen denen, die bei VTE nach dem Switching beziehungsweise nach den geplanten Dosissenkungen gegeben werden. Einziger Unterschied: Bei Apixaban ist in der Indikation VHF eine reduzierte Dosis von zweimal täglich 2,5 mg möglich, bei VTE nicht.

Insbesondere wenn ein Patient ein erstes Rezept über ein DOAK einlöst, kommt es daher auf die richtige Beratung an. »Rivaroxaban darf nicht auf nüchternen Magen genommen werden, weil es dann nicht ausreichend resorbiert wird. Bei Rivaroxaban und Apixaban muss bei VTE an die Dosisreduktion gedacht werden«, betonte Lindhoff-Last.

Vorteil für Apixaban
Blutungen sind eine schwerwiegende Nebenwirkung jeder gerinnungshemmenden Therapie. Verglichen mit Cumarinen führen DOAK signifikant seltener zu schweren, intrakraniellen und tödlichen Blutungen. Bei Gehirnblutungen ist die Rate sogar halbiert. »Der Grund hierfür ist, dass Cumarine auch den für die Blutgerinnung im Gehirn essenziellen Faktor VII hemmen«, erklärte Lindhoff-Last. Gastrointestinale Blutungen sind aber unter DOAK häufiger, weil bei ihnen die aktive Substanz bereits im Magen-Darm-Trakt vorliegt. Einen Vorteil hat hier Apixaban, das in einer Auswertung von Versichertendaten aus Deutschland sogar mit einer niedrigeren gastrointestinalen Blutungsrate assoziiert war als Phenprocoumon (»Thrombosis and Haemostasis« 2018, DOI: 10.1160/TH17-10-0733).

Beitrag erschienen in Pharmazeutischer Zeitung / 23.01.2019
Foto: PZ/Alois Müller

Direkte orale Antikoagulanzien: In der Praxis angekommen2019-01-25T10:28:33+02:00

Asthma-Patienten: Vorsicht bei Augentropfen mit Betablockern

Dass Augentropfen nicht nur lokal, sondern auch systemisch wirken, ist bislang unterschätzt worden. Daher sollten bei Patienten mit Asthma Betablocker enthaltende Augentropfen mit Vorsicht eingesetzt werden. Eine kardioselektive Substanz ist zu bevorzugen.

Betablocker sind bei Patienten mit bronchialer Hyperreagibilität wie Asthma bronchiale kontraindiziert. »Schon eine leichte Betablockade kann bereits zu einer ungebremsten Freisetzung von Acetylcholin und somit zu einer Bronchokonstriktion führen«, sagte Dr. Nina Griese-Mammen, Leiterin des Geschäftsbereichs Arzneimittel bei der ABDA, auf dem Fortbildungskongress Pharmacon in Schladming. Dadurch erhöht sich das Risiko für Exazerbationen. Dies gilt zumindest für nicht kardioselektive Substanzen. Bei kardioselektiven dagegen ist das Risiko für moderate oder schwere Exazerbationen nicht erhöht, sodass deren Einsatz möglich ist, wenn der kardiale Nutzen der Wirkstoffe höher ist als das pulmonale Risiko.

Häufig werde unterschätzt, dass auch Betablocker in Augentropfen eine relevante systemische Wirkung haben. »Das ist auch den Fachkreisen zum Teil nicht bewusst«, so Griese-Mammen. 90 Prozent des im Auge applizierten Wirkstoffs wird ausgespült und über die Nasenschleimhaut rasch resorbiert und gelangt ohne First-Pass-Effekt in den Blutkreislauf. Problematisch in diesem Zusammenhang ist, dass die am häufigsten in Betablocker-haltigen Augentropfen enthaltene Substanz Timolol die am stärksten nicht kardioselektive ist. Nach einer Erstverordnung von nicht kardioselektiven Betablockern in Augentropfen steigt die Inzidenz von Exazerbationen deutlich, wie eine Metaanalyse von 2016 zeigte (»British Journal of Clinical Pharmacology«). Nach einer Anwendung von mehr als 30 Tagen geht die Inzidenz der Exazerbationen aber zurück. Als Gründe werden hierbei zwei Aspekte diskutiert, berichtete die Pharmazeutin. Zum einen könnte eine Gewöhnung einsetzen, zum anderen könnten empfindliche Patienten früh eine Exazerbation erleiden und die Augentropfen dann absetzen.

In der Glaukomtherapie von Asthmapatienten sind daher Carboanhydrase-Hemmer wie Dorzolamid und Brinzolamid und α-Sympathomimetika wie Brimonidin Mittel der Wahl. Wenn die Gabe eines Betablockers notwendig ist, dann sollte ein kardioselektiver wie Betaxolol bevorzugt werden. Betaxolol hat allerdings den Nachteil, dass es nur in Monopräparaten enthalten ist, weshalb immer noch hauptsächlich Timolol eingesetzt wird. Die Resorption des Wirkstoffs in den systemischen Kreislauf kann vermindert werden, wenn die Patienten nach der Applikation für etwa drei Minuten den Tränenkanal mit dem Finger zudrücken, was in der Praxis nicht immer leichtfällt.

Beitrag erschienen in Pharmazeutischer Zeitung / 24.01.2019

Asthma-Patienten: Vorsicht bei Augentropfen mit Betablockern2019-01-31T17:08:07+02:00

AMTS bei kardiovaskulären Erkrankungen: Wir machen den Weg frei

Bei der Beratung gilt es, Stolpersteine der Arzneimittelanwendung zu erkennen und für den Patienten aus dem Weg zu räumen. Apotheker machen so den Weg frei für eine wirksame und sichere Therapie. Dass das auch bei kardiovaskulären Erkrankungen gilt, machten beim Fortbildungskongress Pharmacon in Schladming zwei Offizinapotheker deutlich.

Die Aufklärung über das Einsetzen der Wirkung eines Medikaments und deren Maximum ist eine wichtige Hilfe für Patienten. Darauf wies Steffen Schmidt aus Haltern am See hin. Beispielsweise setze die Wirkung des Betablockers Bisoprolol bereits nach zwei bis vier Stunden ein, also relativ schnell. Die maximale Wirkung werde aber erst nach zwei bis sechs Wochen erzielt.

Dr. Hiltrud von der Gathen aus Recklinghausen betonte, dass der Wirkmechanismus der eingesetzten Medikamente in Patientensprache zu übersetzen ist. Bei einem ACE-Hemmer könne man zum Beispiel sagen, dass das Arzneimittel wie ein Schutzschirm vor körpereigenen Stoffen wirkt, die den Blutdruck erhöhen. Ein Calciumkanal-Blocker lasse sich folgendermaßen erklären: Das Mittel erweitert Blutgefäße und das Herz wird geschont, sodass es nicht mehr so kräftig pumpen muss.

Nebenwirkungen und die Angst der Patienten davor stehen einer erfolgreichen Arzneimitteltherapie häufig im Weg. Tritt eine bestimmte Nebenwirkung bei 1 Prozent der Patienten auf, rät Schmidt dazu, dem Patienten zu sagen, dass 99 von 100 Patienten nicht betroffen sind. Zudem wies er darauf hin, dass Apotheker dem Arzt auch einen Wirkstoffwechsel vorschlagen können, beispielsweise bei peripheren Ödemen unter Amlodipin. Unter einem anderen Calciumkanal-Blocker, nämlich Lercanidipin, trete diese Nebenwirkung viel seltener auf. Deshalb sei er eine gute Alternative. Auch bei Statin-assoziierten Muskelsymptomen sei der Wechsel auf ein anderes Statin oft eine erfolgreiche Maßnahme.

»Ein weiterer wichtiger Stolperstein ist ein unnötig kompliziertes Dosierschema«, sagte von der Gathen. Bei Arzneistoffen wie Amlodipin, Torasemid und Metoprolol sei eine einmal tägliche Einnahme ausreichend. Eine Aufteilung der Dosis sei aber vielfach erlebte Praxis. Auch ungünstige Einnahmezeitpunkte thematisierte die Referentin. Beispielsweise sei die abendliche Einnahme von Metoprolol problematisch, da der Wirkstoff die Melatoninsynthese im zentralen Nervensystem beeinflusst und so zu Schlafstörungen führen kann.

Ratsam ist es auch, die Patienten hinsichtlich der Lagerung von Medikamenten gut zu beraten. Schmidt wies zum Beispiel darauf hin, dass Nifedipin oder Enalapril lichtgeschützt, am besten im Blister, zu lagern sind. Andere Wirkstoffe, etwa Telmisartan oder Enalapril, seien hygroskopisch und sollten daher nicht in feuchten Räumen aufbewahrt werden.

Nitrosprays erklären
Wie von der Gathen verdeutlichte, ist es sinnvoll, mit dem Patienten die Handhabung eines Nitrosprays zu besprechen. Grundsätzlich brauche der Patient zwei Packungen – eine für zu Hause und eine für unterwegs. Sie sollten immer griffbereit und bei maximal 25 Grad Celsius gelagert werden. Da ein Angina-pectoris-Anfall oft in den frühen Morgenstunden auftritt, empfahl die Referentin, dass Spray auf dem Nachttisch zu lagern. Die Anwendung des Sprays sollte nicht im Liegen erfolgen, sondern am besten sitzend. Bei der Anwendung im Stehen sollte der Patient zumindest die Möglichkeit haben, sich anzulehnen.

»Sprechen Sie bei der Abgabe nicht von Notfallspray, sondern von Bedarfsspray«, empfahl von der Gathen. Denn die Anwendung sei auch zur Prophylaxe möglich. Patienten sollten mögliche Auslöser eines Anfalls wie Kälte und körperliche Belastung daher kennen. Ein weiterer Fehler in der Anwendung ist der Referentin zufolge, dass die Patienten zu geringe Dosen applizieren. Ein bis drei Hübe im Abstand von 30 Sekunden seien möglich. Darüber hinaus könne die Anwendung nach 10 Minuten wiederholt werden. »Bei bestehenden Symptomen nach 20 bis 30 Minuten liegt ein ärztlicher Notfall vor«, betonte die Apothekerin.

Regelmäßige Kontrollen sind ein wichtiger Bestandteil der Therapie bei kardiovaskulären Erkrankungen. Patienten sollten angeleitet werden, Gewicht, Blutdruck und Puls regelmäßig selbst zu kontrollieren und dies auch zu dokumentieren. Wie die Referenten deutlich machten, sollte auch die Elektrolytwerte, etwa Kalium und Natrium, regelmäßig überprüft werden. Daran könne auch das Apothekenpersonal die Patienten erinnern.

Last but not least stellt die Informationsbeschaffung aus dem Internet heute oft einen weiteren Stolperstein für die Therapie dar. Von der Gathen und Schmidt machten deutlich, dass es oft nicht sinnvoll und teilweise gefährlich ist, Dr. Google nach Rat zu fragen. Manche im Internet erworbenen Präparate, die anstelle von oder zusätzlich zu verordneten Medikamenten eingenommen werden, könnten eine sichere Arzneimitteltherapie und die Gesundheit des Patienten gefährden.

Beitrag erschienen in Pharmazeutischer Zeitung / 24.01.2019
Foto: PZ/Alois Müller

AMTS bei kardiovaskulären Erkrankungen: Wir machen den Weg frei2019-01-31T17:08:35+02:00

Vorhofflimmern: Ungesunde Unruhe im Herzen

Vorhofflimmern ist die wichtigste Herzrhythmusstörung. Unbehandelt kann sie schwere Folgen, etwa einen Schlaganfall, haben. Bei der Therapie kommen neben Medikamenten auch Elektroschock und Katheterablationen zum Einsatz.

Wenn das Herz schlägt, müssen sich die zwei Vorhöfe und die zwei Kammern des Organs koordiniert zusammenziehen. Diese Koordination übernehmen spezialisierte Herzzellen im sogenannten Sinusknoten, die elektrische Impulse abgeben, berichtete Privatdozent Dr. René Andrié vom Herzzentrum Helios Klinikum Siegburg auf dem Fortbildungskongress Pharmacon in Schladming. Die Erregung erreicht zunächst die Vorhöfe und dann über den AV-Knoten die Herzkammern. Der normale Herzrhythmus heißt daher auch Sinusrhythmus. Abweichungen werden als Herzrhythmusstörungen bezeichnet, von denen das Vorhofflimmern die häufigste ist.

Vorhofflimmern ist weniger gefährlich als das Kammerflimmern, das zum plötzlichen Herztod führen kann. Es erhöht die Mortalität der Betroffenen dennoch, denn es steigert das Schlaganfallrisiko, erklärte der Mediziner. Grund ist, dass im Vorhof elektrisches Chaos herrscht, das die Kontraktilität der Struktur herabsetzt und sich der Blutfluss verlangsamt. Besoners bemerkbar macht sich dies am sogenannten Vorhof-Ohr, weshalb sich hier Thromben bilden können. »Wegen des erhöhten Schlaganfallrisikos ist eine Antikoagulation entscheidend«, sagte der Kardiologe. Direkte orale Antikoagulanzien (DOAK ) sind Mittel der Wahl. »Eigentlich erhalten alle Patienten ein DOAK.« Ausnahmen sind Patienten mit mechanischer Herzklappe oder Mitralklappenstenose. ASS wird bei Vorhofflimmern nicht gegeben.

Wird aber ein Stent eingesetzt, benötigt der Patient eine Tripletherapie aus zwei Plättchenhemmern und einem Antikoagulans. Mittlerweile geht man dazu über, die Dauer der Tripletherapie immer mehr zu verkürzen oder gleich eine duale Therapie aus einem Plättchenhemmer plus einem DOAK einzusetzen. Alternativ zu einer Antikoagulation bei Vorhofflimmern lässt sich aber auch das linke Vorhof-Ohr per Katheter verschließen, was als LAA-Verschluss bezeichnet wird.

Bei guter antithrombotischer Behandlung kann man das Vorhofflimmern entweder belassen, was als Frequenzkontrolle bezeichnet wird, oder zu beseitigen versuchen, was als Rhythmuskontrolle bezeichnet wird. Die erste Strategie ist vor allem für Ältere und Patienten mit schwach ausgeprägter Symptomatik geeignet. Hier werden Substanzen eingesetzt, die die Erregungsleistung im Herzen modifizieren, neben β-Blockern sind das Digitalis-Präparate und Calciumantagonisten.

Bei schwerer Symptomatik wird dagegen versucht, den Sinusrhythmus wieder herzustellen. Das kann zum einen mit einer externen Kardioversion erreicht werden, bei dem der narkotisierte Patient einen Elektroschock verabreicht bekommt. »Das ist sehr effektiv«, berichtete Andrie. Das Ergebnis sei aber nicht von Dauer, sodass die Prozedur nach einiger Zeit wiederholt werden müsste. Da dies sehr belastend für die Patienten ist, wird versucht, eine Kardioversion pharmakologisch mit Antiarrhythmika zu erreichen. »Die meisten Substanzen sind uralt«, sagte der Mediziner. Infrage kommen Wirkstoffe der Klasse 1c, nämlich Flecainid und Propafenon, die allerdings bei koronarer Herzerkrankung und verminderter Pumpleistung kontraindiziert sind. Sie sollten immer in Kombination mit einem β-Blocker eingenommen werden, um das Entstehen von Vorhofflattern zu verhindern. Statt einer Dauereinnahme kann man bei einzelnen Patienten auch eine »Pill in the Pocket«-Strategie verfolgen, bei der der Patient im Fall einer Vorhofflimmerepisode eine höhere Einzeldosis einnimmt.

Als Antiarrhythmika können auch Amiodaron, Dronedaron und Sotalol (Klasse 3) eingesetzt werden. Am wirksamsten von ihnen ist Amiodaron, was aber auch am meisten Nebenwirkungen macht und am häufigsten aus diesem Grund abgesetzt wird. Antiarrhythmika sind nicht ungefährlich, sondern können die Gesamtmortalität sogar erhöhen, berichtete der Referent. Da in Studien die Rhythmuskontrolle gegenüber der Frequenzkontrolle keine Überlebensvorteile gezeigt hatte, wird Letztere bei moderater Symptomatik vorgezogen.

Wirksamer als jedes Antiarrhytmikum ist eine Katheterablation, bei der die Pulmonalvenen zum linken Vorhof verödet werden, wodurch von diesen ausgehende unerwünschte elektrische Signale unterbunden werden. Eine Ablation ist aber kein Grund, die Antikoagulation zu beenden.

Beitrag erschienen in Pharmazeutischer Zeitung / 23.01.2019
Foto: PZ/Alois Müller

 

Vorhofflimmern: Ungesunde Unruhe im Herzen2019-01-23T17:23:48+02:00

Was tun bei schwacher Pumpleistung?

Die Herzinsuffizienz zählt zu den häufigsten Todesursachen in Europa. Darüber informierte beim Fortbildungskongress Pharmacon in Schladming Dr. Achim Lother vom Universitäts-Herzzentrum in Freiburg. Verschiedene Wirkstoffklassen kommen heute bei Betroffenen zum Einsatz. Der Mediziner gab einen Überblick.

»Die Mortalität der Herzinsuffizienz ist mit der vieler Krebserkrankungen vergleichbar«, sagte der Referent zu Beginn seines Vortrags beim Pharmacon in Schladming. Nach fünf Jahren sei die Hälfte der Patienten verstorben. Sowohl in Sachen Pathophysiologie als auch bei der Therapie unterschied Lother zwei wichtige Formen der Herzinsuffizienz: jene mit reduzierter Ejektionsfraktion (Heart Failure with reduced Ejection fraction, HFrEF) und jene mit erhaltener Ejektionsfraktion (Heart Failure with preserved Ejection Fraction, HFpEF).

Der HFrEF liege häufig eine primäre Schädigung von Herzmuskelzellen zugrunde. Diese könne zum Beispiel durch Ischämie des Herzgewebes bei koronarer Herzkrankheit (KHK) ausgelöst werden. Durch den Verlust von funktionalem Myokardgewebe nehme die Ejektionsfraktion des linken Ventrikels ab.

Bei der HFpEF liegt dagegen eine gestörte diastolische Funktion am Herzen vor. Lother informierte, dass Komorbiditäten wie Diabetes mellitus oder Niereninsuffizienz eine Rolle als primäre Auslöser spielen. Man vermutet, dass eine chronische Entzündungsreaktion schließlich in dieser Form der Herzinsuffizienz mündet, so der Mediziner.

Hinsichtlich der Mortalität unterscheiden sich HFrEF und HFpEF kaum.»Für die Herzinsuffizienz mit erhaltener Ejektionsfraktion ist bislang kein mortalitätssenkender Arzneistoff verfügbar«, benannte Lother eine therapeutische Lücke. Die Behandlung erfolge daher überwiegend symptomatisch durch Einsatz von Diuretika und durch Kontrolle der bekannten Risikofaktoren. Zudem sei es ratsam, dass sich die Patienten körperlich belasten.»Sport bringt bei HFpEF einen Benefit«, betonte Lother.

Von ACE-Hemmer bis ARNI
Für die Therapie der HFrEF stehen gleich mehrere Wirkstoffklassen zur Verfügung. Basis der Behandlung ist es, den Sympathikus und das Renin-Angiotensin-Aldosteron-System zu blockieren und so ihre schädliche Wirkung zu reduzieren.»Jeder Patient mit symptomatischer Herzinsuffizienz sollte mit einem ACE-Hemmer und einem Betablocker behandelt werden«, so der Referent. Studien zeigen, dass beide Wirkstoffklassen sowohl Mortalitäts- als auch Hospitalisierungsraten bei Herzinsuffizienz-Patienten reduzieren. Bei Unverträglichkeit von ACE-Hemmern können alternativ AT1-Rezeptorantagonisten (Sartane) zum Einsatz kommen.

Bleibt der Patient unter Gabe eines Betablockers und eines ACE-Hemmers beziehungsweise Sartans weiter symptomatisch, wird die Therapie laut Leitlinie um einen Mineralocorticoid-Rezeptorantagonisten wie Spironolacton oder Eplerenon erweitert. Auch für diese Wirkstoffklasse wurde nachgewiesen, dass sie die Mortalitäts- und Hospitalisierungsrate bei Herzinsuffizienz-Patienten reduziert.»Für männliche Patienten bietet sich wegen des Gynäkomastie-Risikos, also der Brustbildung unter Spironolacton eher Eplerenon an«, riet Lother.

Bei anhaltender Symptomatik unter optimierter Therapie mit ACE-Hemmer, Betablocker und Mineralocorticoid-Rezeptorantagonisten rät die Leitlinie dazu, den ACE-Hemmer gegen einen sogenannten ARNI auszutauschen. ARNI ist die Abkürzung für Angiotensin-Rezeptor-Neprilysin-Inhibitor. In dem Präparat Entresto®ist ein solcher ARNI enthalten: Valsartan wirkt als AT1-Rezeptorantagonist und der aktive Metabolit von Sacubitril als Neprilysin-Inhibitor. Letzterer sorgt unter anderem dafür, dass natriuretische Peptide nicht zu inaktiven Fragmenten abgebaut werden, was bei Herzinsuffizienz mehrere Vorteile hat, etwa eine gesteigerte Diurese und eine reduzierte Fibrose und Hypertrophie. Wichtig zu merken: Entresto darf auf keinen Fall mit einem ACE-Hemmer kombiniert werden.»Bei Umstellung von einem ACE-Hemmer auf das Präparat ist eine 36-stündige Wash-out-Phase einzuhalten«, betonte der Mediziner.

Welchen Nutzen haben eine diuretische Therapie und die Eisen-Substitution bei Herzinsuffizienz? Erstere ist laut Lother eine rein symptomorientierte pharmakologische Option ohne Einfluss auf die Mortalität. Die Substitution von Eisen verhindere Krankenhauseinweisungen und verbessere ebenso die Symptomatik, habe aber auch keinen Einfluss auf die Mortalität.

Gliflozine im Fokus
Bei der Antidiabetika-Klasse der SGLT-2-Hemmer geht der Referent davon aus, dass sie in neuen Leitlinien sicher Erwähnung finden werden, zumindest für Typ-2-Diabetiker mit Herzinsuffizienz. Bei diesen konnten die sogenannten Gliflozine zeigen, dass sie das Risiko für Hospitalisierung wegen Herzinsuffizienz oder kardiovaskulärem Tod senken.»Möglicherweise ist dieser Effekt auch unabhängig von Diabetes mellitus vorhanden«, informierte Lother. Dann könnte die Arzneistoffklasse eines Tages auch bei Patienten mit Herzinsuffizienz, aber ohne Diabetes eine Alternative darstellen.

Beitrag erschienen in Pharmazeutischer Zeitung / 23.01.2019
Foto: PZ/Alois Müller

Was tun bei schwacher Pumpleistung?2019-01-23T17:14:37+02:00

Metabolisches Syndrom: Insulinresistenz hat Schlüsselposition

Beim metabolischen Syndrom kommen – ausgelöst durch ein Zuviel an Bauchfett – verschiedene Stoffwechselstörungen zusammen, die ein Risiko für die Herzgesundheit darstellen. Eine Schlüsselrolle in der Pathogenese spielt die Insulinresistenz.

Ein Überangebot an Nahrung und keinen Grund, sich zu bewegen – so haben sich Menschen früher das Schlaraffenland vorgestellt. Es ist aber kein Paradies, sondern eine Gefahr, machte Dr. Eric Martin von der Hubertus-Apotheke in Marktheidenfeld beim Pharmacon, dem internationalen Fortbildungskongress der Bundesapothekerkammer in Schladming, deutlich. Denn diese Faktoren erhöhen das Risiko für ein metabolisches Syndrom erheblich.

Es ist ein häufiges Problem: knapp ein Viertel der Weltbevölkerung sei betroffen, sagte der Apotheker. Je nach Region seien dies zwischen 10 und 84 Prozent. Am Anfang der Pathologie steht eine Zunahme des Fettgewebes am Bauch. Dieses produziert eine Reihe von Botenstoffen, die sogenannten Adipokine, von denen einige wie das Leptin und Adiponectin positive, andere negative Eigenschaften haben. Schädliche Effekte haben vor allem die proinflammatorischen Zytokine und die freien Fettsäuren. Letztere tragen zur Entwicklung einer Insulinresistenz bei. Diese spielt in dem ganzen Geschehen eine Hauptrolle. Denn durch die Resistenz fallen wichtige Funktionen des anabolen Hormons wie Hemmung der Gluconeogenese und der Mobilisierung von Zucker und Fett aus den Speichern weg.

An der Leber führt eine Insulinresistenz zu einer vermehrten Bildung von LDL-Cholesterol, insgesamt sinkt der HDL-Spiegel. Außerdem bewirkt die nachlassende Wirkung des Hormons, dass die Gluconeogenese trotz Nahrungsaufnahme nicht gehemmt wird. Zudem bewirkt die Insulinresistenz, dass weniger Glucose aus dem Blut in Körperzellen gelangen. »Die Patienten bleiben aber trotz Insulinresistenz lange normoglykämisch«, sagte Martin. Das liegt daran, dass die Insulinausschüttung angekurbelt wird, wenn sich der Blutzuckerspiegel erhöht. »Diese kompensatorische Hyperinsulinämie kann einen manifesten Diabetes um Jahre hinausschieben«, erklärte der Referent. Erst wenn die Beta-Zellen des Pankreas mit der Insulinproduktion mit den steigenden Blutzuckerwerten nicht mehr mithalten kann, tritt Diabetes auf.

Schädlich ist der hohe Insulinspiegel im Körper aber schon vor der Manifestation. Denn die Insulinresistenz ist nur partiell, nicht alle Funktionen sind gehemmt. Denn anders als die gefäßerweiternde Funktion bleibt die natrium- und wasserretinierende Wirkung des Insulins erhalten, außerdem fördert es die Gefäßwandverdickung. Dadurch steigt der Blutdruck, was auf lange Sicht zu Endorganschäden führen kann.

Mit einer antidiabetischen Therapie sei bei Patienten mit metabolischem Syndrom nur eine Schadensbegrenzung zu erreichen, berichtete Martin. Erhöhte Blutzuckerwerte müssen aber ebenso wie erhöhte Blutfette und Hypertonie behandelt werden. Da das metabolische Syndrom mit einer Bauchfettsucht beginne, müsse die Behandlung auch hier ansetzen. Eine nicht-medikamentöse Therapie, bestehend aus Gewichtsreduktion, sportlicher Aktivität und Verhaltenstherapie sei daher die Grundlage. Wenn durch kalorienreduzierte Diät keine ausreichende Gewichtsreduktion erreicht wird, können auch Antiadiposita eingesetzt werden, von denen nur noch Orlistat auf dem Markt ist und das auch relativ heftige Nebenwirkungen aufweise, so der Apotheker. Neuerdings könnten auch GLP-1-Agonisten eingesetzt werden.

Die letzte Möglichkeit bei schwer adipösen Patienten sei eine bariatrische Operation, für die aber eine strenge Indikationsstellung notwendig ist, da es sich um risikobehaftete Interventionen handelt. Die Ergebnisse sind aber sehr gut. 95 Prozent der Patienten mit metabolischem Syndrom wiesen nach der Operation einen normalen Kohlenhydrat-Stoffwechsel auf.

Beitrag erschienen in Pharmazeutischer Zeitung / 23.01.2019
Foto: PZ/Alois Müller

Metabolisches Syndrom: Insulinresistenz hat Schlüsselposition2019-01-23T15:05:31+02:00

Plötzlicher Herztod: Eine Sache von Minuten

Kammerflimmern ist die häufigste Ursache für den plötzlichen Herztod. Wie der Name schon sagt, verliert der Betroffene dabei plötzlich und unerwartet das Bewusstsein. Ohne sofortige Wiederbelebungsmaßnahmen stirbt er innerhalb weniger Minuten. Ein prominentes Opfer war der US-amerikanische Sänger Tom Petty.

Tom Petty & The Heartbreakers hieß die Band, mit der Tom Petty seine größten Erfolge feierte – rückblickend betrachtet ein unheilverheißender Name. »Ausgerechnet das Herz versagte dem Mann, der einst seine Band The Heartbreakers genannt hatte, am Ende seinen Dienst«, sagte Professor Dr. Theo Dingermann von der Goethe-Universität Frankfurt am Main beim Fortbildungskongress Pharmacon in Schladming. Es sei nicht unwahrscheinlich, dass Petty durch seinen exzessiven Drogen- und Medikamentenkonsum selbst dazu beigetragen habe.

Denn Drogen, namentlich Kokain, aber auch Opioide erhöhen das Risiko für plötzlichen Herztod. Kokain, indem es die Herzfrequenz und den Blutdruck steigert und die Herzkranzgefäße kontrahiert, Opioide, indem sie die Reizweiterleitung am Herzen durch Hemmung bestimmter spannungsabhängiger Kaliumkanäle (hERG) durcheinanderbringen. »In Pettys Blut wurden bei der Obduktion sowohl Kokain als auch Fentanyl und Oxycodon nachgewiesen«, sagte Dingermann. Der Tod des Sängers im Oktober 2017 war daher vermutlich (auch) darauf zurückzuführen.

In der Allgemeinbevölkerung, deren Drogenkonsum normalerweise deutlich geringer ist als der US-amerikanischer Rockstars, spielen hinsichtlich des plötzlichen Herztods andere Risikofaktoren eine Rolle, nämlich eine Hypokaliämie, aber vor allem Arzneimittel, die die QT-Zeit verlängern. Hierzu zählen Antiarrhythmika, Psychopharmaka wie Phenothiazine und trizyklische Antidepressiva, Malariamittel wie Chinin und Chloroquin sowie Antiinfektiva wie Chinolone, Makrolide und Azole. Sie begünstigen eine ventrikuläre Tachykardie, also eine durch chaotische Reizweiterleitung ausgelöste Herzrhythmusstörung, die von den Herzkammern ausgeht.

Das Herz kann sich in diesem Zustand zwischen den Schlägen nicht mehr ausreichend mit Blut füllen und das gepumpte Volumen nimmt ab. Dadurch wird auch der Herzmuskel selbst weniger mit Sauerstoff und Nährstoffen versorgt, während er gleichzeitig durch das häufigere Schlagen aber mehr verbraucht. Die Tachykardie geht in ein Kammerflattern und dann in das Kammerflimmern über. Dabei zieht sich das Herz überhaupt nicht mehr zusammen, sondern zittert beziehungsweise flimmert nur noch.

Die Ursache für die Rhythmusstörung ist meist eine Schädigung des Herzmuskels durch eine vorübergehende Durchblutungsstörung – ein Herzinfarkt. So ist bei Patienten, die einen Herzinfarkt überlebt haben, das relative Risiko für einen plötzlichen Herztod deutlich höher als in der Allgemeinbevölkerung. Absolut betrachtet entfallen aber die meisten Todesfälle auf die Allgemeinbevölkerung, informierte Dingermann. Kritischster Zeitraum des Tages sind die frühen Morgenstunden beziehungsweise die ersten Stunden nach dem Erwachen.

Symptome einer Kammertachykardie sind Brustschmerzen, Atemnot, Schwindel und Herzklopfen. Sehr schnell, nämlich innerhalb von 1 bis 2 Minuten, verliert der Patient das Bewusstsein. Ohne fremdes Eingreifen kommt es innerhalb von 3 bis 5 Minuten zu bleibenden Schäden und innerhalb von 10 Minuten zum Tod.

Wichtigste therapeutische Maßnahme ist die Herzdruckmassage. »Ich kann nur jedem raten, sich immer wieder zu vergegenwärtigen, wie man das macht«, sagte Dingermann. Der Patient wird dazu flach auf den Rücken gelegt und der Helfer presst 30 Mal hintereinander kräftig auf den Brustkorb, gibt zwei Atemspenden und presst dann wieder weiter. Ist ein Defibrillator verfügbar, muss dieser schnellstmöglich angeschlossen und die Anweisungen des Geräts befolgt werden. Die Überlebenswahrscheinlichkeit erhöht sich dadurch von 0 bis 2 Prozent (keine Maßnahme) auf 2 bis 8 Prozent (frühe Herzdruckmassage, späte Defibrillation) beziehungsweise 20 Prozent (frühe Herzdruckmassage, frühe Defibrillation). Die medikamentöse Notfallbehandlung umfasst die intravenöse Gabe von Ajmalin oder Amiodaron. Sie kann die Überlebenswahrscheinlichkeit weiter auf maximal 30 Prozent steigern.

Beitrag erschienen in Pharmazeutischer Zeitung / 23.01.2019
Foto: PZ/Alois Müller

Plötzlicher Herztod: Eine Sache von Minuten2019-01-23T15:03:51+02:00

Kardiovaskuläre Erkrankungen: Ein gewichtiges Problem

Fast 18 Millionen Menschen sterben jedes Jahr weltweit an kardiovaskulären Erkrankungen wie Herzinfarkt, Schlaganfall oder Herzinsuffizienz. Sie resultieren alle aus den gleichen Risikofaktoren, gegen die sich aber etwas machen lässt.

»Kardiovaskuläre Erkrankungen sind ein Kontinuum an Krankheiten, die alle aus dem gleichen Set an Risikofaktoren entstehen«, erklärte Professor Dr. Thomas Wieland von der Medizinischen Fakultät Mannheim auf dem Fortbildungskongress Pharmacon in Schladming. Neben Übergewicht seien dies vor allem Dislipidämie, gestörte Glucosetoleranz und ein ungesunder Lebensstil. Diese Faktoren seien aber beeinflussbar, sagte Wieland. Nicht zu beeinflussen seien dagegen Risikofaktoren wie männliches Geschlecht, Alter über 55 Jahre und eine genetische Disposition. Es habe sich aber gezeigt, dass eine ungünstige Genkonstellation das Herz-Kreislauf-Risiko nur dann erhöht, wenn der Lebensstil ungesund ist, also von Überernährung, Bewegungsmangel, Rauchen und Alkoholkonsum geprägt ist.

Mit der Veränderung des Lebensstils könne man daher das Herz-Kreislauf-Risiko deutlich senken. »Das wird aber häufig unterlassen«, sagte Wieland. »Daher sind pharmakotherapeutische Interventionen nötig.« Ein entscheidender Risikofaktor für Herz-Kreislauf-Erkrankungen sind erhöhte Blutfettwerte, vor allem ein zu hoher LDL-Wert, der mit einer erhöhten Sterblichkeit assoziiert ist. LDL wird von Makrophagen im Gefäßendothel aufgenommen, wodurch sogenannte Schaumzellen entstehen, die eine Schlüsselrolle in der Atherogenese spielen.

Um die Blutfette und den LDL-Spiegel zu senken, gibt es verschiedene Möglichkeiten: die Aufnahme von Cholesterol aus der Nahrung zu senken, seine Synthese im Körper zu verringern oder die Ausscheidung zu erhöhen. Die schon seit Langem eingesetzten Statine verringern die Cholesterol-Synthese, indem sie das daran beteiligte Enzym HMG-CoA-Reduktase hemmen. Als Kombinationspartner kommen Ezetimib und Colestyramin infrage, die die Resorption von Cholesterol aus der Nahrung beziehungsweise über die Galle ausgeschiedenem Cholesterol senken. Relativ neu hinzugekommen ist die Gruppe der PCSK9-Inhibitoren, die ein Enzym hemmen, das die Anzahl der Cholesterol-Rezeptoren auf Leberzellen reguliert. Die Hemmung erhöht deren Anzahl, was die Aufnahme von Cholesterol in die Leber und damit den Abbau steigert.

Neben den erhöhten Blutfetten ist ein erhöhter Blutdruck ein maßgeblicher Risikofaktor für Herz-Kreislauf- und auch für zerebrovaskuläre Erkrankungen, berichtete der Referent. Eine Hypertonie besteht laut aktueller Definition bei Blutdruckwerten von über 140 mmHg systolisch und/oder über 90 mmHg diastolisch. Das ist bei etwa 30 bis 45 Prozent der erwachsenen Bevölkerung in Europa der Fall, so Wieland. Eine lange bestehende Hypertonie kann Organe schädigen, weshalb Therapeutika nicht nur den Blutdruck senken, sondern auch die Endorganschäden verhindern sollten. Zur Blutdrucksenkung stehen eine ganze Reihe von bekannten Wirkstoffgruppen wie ACE-Hemmer, Angiotensin-II-Rezeptorantagonisten, β-Blocker, Calciumantagonisten und Thiazid-Diuretika zur Verfügung.

Durch eine Atherosklerose oder eine Hypertonie kann sich eine koronare Herzerkrankung entwickeln, die durch Engstellung beziehungsweise Verschlüsse in den Herzkranzgefäßen gekennzeichnet ist. Das Herzmuskelgewebe ist dadurch zu wenig durchblutet. Das kann zu akuten Angina-pectoris-Anfällen mit Schmerzen und Engegefühl in der Brust oder zu Herzinfarkt führen. Im akuten Anfall werden Nitrate eingesetzt, die die Gefäße weit stellen und die Durchblutung des Herzmuskels verbessern. Auf dem Boden einer koronaren Herzerkrankung kann sich häufig auch eine Herzinsuffizienz entwickeln, die durch eine Einschränkung der Pumpleistung gekennzeichnet ist. Die Kontraktilitätseinschränkung führt auch zu einer Aktivierung des Sympathikus und des Renin-Angiotensin-Aldosteron-Systems, wodurch krankhafte Umbauprozesse verstärkt werden. »Ein Circulus vitiosus entsteht«, sagte Wieland. Typische Symptome einer Herzinsuffizienz sind Luftnot, Wassereinlagerungen in den Beinen, Lungenödeme und verminderte Leistungsfähigkeit.

Beitrag erschienen in Pharmazeutischer Zeitung / 22.01.2019
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Kardiovaskuläre Erkrankungen: Ein gewichtiges Problem2019-01-25T10:26:01+02:00

Therapie der Hypertonie: Nostalgie ist fehl am Platz

Wichtige Entscheidungen bestehen manchmal darin, etwas nicht zu tun. So entschieden sich europäische Fachgesellschaften im August bewusst dagegen, die in den USA kurz zuvor festgelegten niedrigeren Grenzwerte für Hypertonie zu übernehmen. An anderer Stelle wäre eine Veränderung wünschenswert, nämlich bei der Auswahl antihypertensiver Medikamente.

»Die deutschen Kardiologen haben offenbar ein nostalgisches Verhältnis zum Betablocker«, sagte Professor Dr. Martin Middeke vom Herzzentrum Alter Hof in München beim Fortbildungskongress Pharmacon in Schladming. Denn laut dem aktuellsten Survey des Robert-Koch-Instituts (RKI), das die Jahre 2008 bis 2011 berücksichtigt, war Metoprolol der am häufigsten eingesetzte Blutdrucksenker. Gut 20 Prozent der Patienten wurden mit dem Betablocker der älteren Generation behandelt. »Das muss man kritisieren, denn ältere Betablocker senken nur den peripheren Blutdruck, nicht den zentralen. Sie haben deshalb keinen Einfluss auf das Schlaganfall-Risiko«, sagte Middeke.

Aus diesem Grund nennt die aktuelle europäische Leitlinie Betablocker nicht mehr als erste Wahl zur Senkung des hohen Blutdrucks. Die initiale Therapie soll stattdessen mit einem ACE-Hemmer beziehungsweise Sartan plus Calciumantagonist oder Diuretikum erfolgen. Muss die Therapie intensiviert werden, ist zunächst eine Dreifachkombi vorgesehen, bei der das »oder« durch ein »und« ersetzt ist. Erst die dritte Eskalationsstufe besteht dann aus der Hinzunahme von Spironolacton, einem Alpha- oder Betablocker zu dieser Dreifachkombi. Bei spezifischen Indikationen wie Herzinsuffizienz, Angina pectoris oder Zustand nach Herzinfarkt sind Betablocker aber auch auf den niedrigeren Eskalationsstufen eine Kann-Empfehlung.

Soll ein Betablocker gegeben werden, ist zu beachten, dass diese keine einheitliche Gruppe darstellen. Middeke empfahl Nebivolol als »den besten Betablocker, den wir haben«, weil er im Gegensatz zu den älteren Substanzen auch den zentralen Blutdruck senkt und zusätzlich über eine NO-Freisetzung eine vasodilatierende Wirkkomponente besitzt. Das RKI-Survey zeige allerdings, dass der Umgang mit den Betablockern undifferenziert sei. Nichtsdestotrotz sei zu begrüßen, dass der Einsatz von ACE-Hemmern/Sartanen deutlich zugenommen habe. »Ich bin gespannt, ob sich der Trend zur besseren Behandlung im 2019 erscheinenden nächsten Survey fortsetzen wird.«

Ziel der Therapie ist die Absenkung des Blutdrucks auf weniger als 140/90 mm Hg. Anders als in den USA,wo der Zielwert im vergangenen Jahr auf 130/80 mm Hg gesenkt wurde, halten die Europäer damit an der bisherigen Zieldefinition fest. Auslöser der geänderten US-Empfehlung war die SPRINT-Studie, in der sich Vorteile einer stärkeren Senkung des systolischen Blutdrucks gezeigt hatten (»New England Journal of Medicine« 2015, DOI: 10.1056/NEJMoa1511939). Methodik und Design der SPRINT-Studie seien jedoch nicht darauf ausgelegt gewesen, die Fragestellung nach dem optimalen Blutdruck-Zielwert zu beantworten, so Middeke. Die europäische Zurückhaltung sei deshalb richtig gewesen.

Der Kardiologe richtete das Augenmerk zuletzt noch auf eine besonders gefährdete Gruppe von Hypertonikern: Patienten mit maskiertem Hochdruck. Sie haben bei der Messung in der Arztpraxis normale Werte, jedoch im normalen (Arbeits-) Leben erhöhte. Der Grund ist häufig Stress. Es handelt sich überwiegend um Männer mit mehreren Risikofaktoren wie Übergewicht, Rauchen und Bewegungsmangel.

Eine Anfang 2018 im »New England Journal of Medicine« erschienene Arbeit habe gezeigt, dass Patienten mit maskierter Hypertonie die höchste Mortalität aller Hochdruck-Patienten haben, deutlich höher als bei manifester Hypertonie (DOI: 10.1056/NEJMoa1712231). Es handelt sich keineswegs um ein exotisches Phänomen: Middeke zufolge ist davon auszugehen, dass 20 Prozent der vermeintlichen Nicht-Hypertoniker eine maskierte Hypertonie haben. Diese Patienten lassen sich aber nur mit einer Langzeit-Blutdruckmessung überhaupt identifizieren, weil die Messung durch den Arzt ja gerade keine auffälligen Werte ergibt. Möglich sei auch eine Pulswellenanalyse, bei der der durch den Herzschlag ausgelöste, die Aorta entlanglaufende Impuls erfasst wird. Diese Methode wird jedoch bislang noch nicht in der Breite eingesetzt.

Beitrag erschienen in Pharmazeutischer Zeitung / 21.01.2019
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Therapie der Hypertonie: Nostalgie ist fehl am Platz2019-01-31T17:09:39+02:00

Statine: Wirksam und gut erforscht

Um das kardiovaskuläre Risiko zu minimieren, sollte der Spiegel des LDL-Cholesterols so niedrig wie möglich sein. Die Basis der Therapie bilden Statine, die momentan allerdings nicht immer optimal eingesetzt werden. PCSK9-Hemmer sind deutlich stärker wirksam, aber momentan noch zu teuer für einen breiten Einsatz.

Für das LDL-Cholesterol gilt: je niedriger desto besser. »Der Zusammenhang zwischen einem erhöhten LDL-Cholesterolwert und Atherosklerose ist mittlerweile durch epidemiologische, genetische und klinische Studien eindeutig belegt«, sagte Professor Dr. Dietmar Trenk vom Universitäts-Herzzentrum Freiburg-Bad Krozingen beim Fortbildungskongress Pharmacon in Schladming. Eine laut Trenk »bahnbrechende« Untersuchung war die 1994 im Fachjournal »The Lancet« publizierte 4S-Studie, in der Simvastatin die Gesamtmortalität im Vergleich zu Placebo relativ um 30 Prozent senkte (DOI: 10.1016/S0140-6736(94)90566-5).

Bis heute schlossen sich so viele Studien an, dass Statine mittlerweile »zu den am besten untersuchten Arzneistoffklassen gehören«, so der Pharmakologe. Aufgrund von negativer Berichterstattung in den Medien zögen Patienten den Nutzen der Statintherapie jedoch immer wieder in Zweifel. »Hier sind auch die Apotheker gefragt, dem Patienten zu versichern, dass die Einnahme des Statins seine Prognose deutlich verbessert.«

Noceboeffekt Muskelschmerzen

Eine Folge der Negativ-Meldungen sei vermutlich auch, dass Muskelschmerzen als Nebenwirkung in der Praxis sehr viel häufiger auftreten als in den Zulassungsstudien. »Das sehe ich als Noceboeffekt«, sagte Trenk. In einer Studie, in der Patienten, die zuvor unter Statinen Muskelschmerzen entwickelt hatten, Atorvastatin oder Placebo erhielten, kam es nur bei 42,6 Prozent unter dem Statin erneut zu dieser Nebenwirkung. Die anderen berichteten entweder nur unter Placebo, sowohl unter Placebo als auch unter Atorvastatin oder überhaupt nicht mehr über Muskelschmerzen (»JAMA« 2016, DOI: 10.1001/jama.2016.3608).

Aufgrund der hervorragend dokumentierten Wirksamkeit empfiehlt die europäische Leitlinie zur Senkung des erhöhten LDL-Cholesterols die Verordnung eines Statins bis zur höchsten empfohlenen beziehungsweise tolerierten Dosis, um den risikoabhängigen Zielwert des Patienten zu erreichen. »Das ist die einzige Empfehlung zur Pharmakotherapie mit dem Empfehlungsgrad I und dem Evidenzgrad A«, betonte Trenk. Er gehe jedoch davon aus, dass die PCSK9-Hemmer, für die zum Zeitpunkt der Erstellung der Leitlinie noch keine Langzeitdaten vorlagen, in der Neuauflage heraufgestuft werden.

Bevor ein PCSK9-Hemmer in Betracht gezogen wird, soll jedoch erst einmal die Statintherapie optimiert werden. Und hier liegt in Deutschland einiges im Argen, wie 2016 eine Untersuchung zeigte (»Clinical Research in Cardiology«, DOI: 10.1007/s00392-016-0991-z). Darin erreichten nur 10,5 Prozent der von Hausärzten betreuten 2625 Hochrisiko-Patienten unter Atorvastatin den Zielwert von 70 mg/dl LDL-Cholesterol oder niedriger. Die Dosis des Statins war in den meisten Fällen nicht dem LDL-Ausgangswert angepasst. Dennoch waren die behandelnden Ärzte mehrheitlich der Ansicht, die Therapie sei so in Ordnung.

Neben der Dosiserhöhung ist ein Wechsel des Statins eine Möglichkeit, um die Wirkung zu steigern. Von den sieben zugelassenen Statinen sind Atorvastatin und Rosuvastatin am stärksten wirksam. »Bei hohen LDL-Ausgangswerten kommen aus meiner Sicht eigentlich nur diese beiden in Betracht«, sagte Trenk. Auch Simvastatin würde gehen, sei aber wegen des deutlich höheren Interaktionspotenzials nicht zu bevorzugen.

PCSK9-Hemmer noch zu teuer

Ist der LDL-Wert auch trotz intensivster Statintherapie noch zu hoch, kann der NPC1L1-Hemmer Ezetimib hinzugenommen werden, wobei der zusätzliche Effekt laut Trenk meist nur gering ist. Anders bei den PCSK9-Hemmern Alirocumab (Praluent®) und Evolocumab (Repatha®): Die seit 2015 verfügbaren monoklonalen Antikörper, die der Patient alle zwei beziehungsweise vier Wochen subkutan injiziert, senken den LDL-Wert um durchschnittlich 50 bis 60 Prozent. »Das sind Werte, die wir mit Statinen quasi nie erreichen, und zwar ohne Abstriche bei der Verträglichkeit«. Aufgrund der hohen Kosten von derzeit etwa 650 Euro im Monat kämen die PSCK9-Hemmer jedoch nur für wenige Patienten infrage.

Beitrag erschienen in Pharmazeutischer Zeitung / 21.01.2019
Foto: PZ/Alois Müller

Statine: Wirksam und gut erforscht2019-01-22T11:45:44+02:00