Die direkten oralen Antikoagulanzien (DOAK) haben den Cumarinen endgültig den Rang abgelaufen: Vier von fünf Patienten erhalten bei Neueinstellung mit einem Gerinnungshemmer ein DOAK. In der Therapie sind die Unterschiede zwischen den einzelnen Substanzen zu beachten.

Die beiden wichtigsten Indikationen für eine orale Antikoagulation sind Vorhofflimmern (VHF) und venöse Thromboembolien (VTE). VHF ist weitaus häufiger und bei etwa 75 bis 80 Prozent der Patienten der Grund für die Medikation. Da die Prävalenz mit dem Lebensalter steigt, wird die Bedeutung noch zunehmen. »Häufig wird Vorhofflimmern jedoch nicht erkannt«, sagte Professor Dr. Edelgard Lindhoff-Last vom Cardioangiologischen Centrum Bethanien in Frankfurt am Main beim Fortbildungskongress Pharmacon in Schladming.

Ist die Diagnose VHF gestellt, wird das individuelle Thromboserisiko des Patienten mithilfe des CHA2DS2-VASc-Scores abgeschätzt, in den Risikofaktoren wie Alter, Komorbiditäten und Geschlecht einfließen. Bei VTE hängt die Höhe des individuellen Risikos davon ab, ob es sich um eine einmalige, schon länger zurückliegende oder um eine rezidivierende Thrombose handelt und ob eine Ursache für die VTE, beispielsweise eine relevante Thrombophilie oder eine aktive Tumorerkrankung, auszumachen ist. Auch die Lokalisation ist wichtig: Proximale Thrombosen, also Thrombosen ab dem Knie aufwärts, haben ein höheres Rezidivrisiko als Unterschenkelthrombosen.

Alle vier in Deutschland verfügbaren DOAK, der Thrombin- beziehungsweise Faktor-IIa-Hemmer Dabigatranetexilat (Pradaxa®) sowie die Faktor-Xa-Inhibitoren Rivaroxaban (Xarelto®), Apixaban (Eliquis®) und Edoxaban (Lixiana®), sind sowohl bei VHF als auch bei VTE zugelassen – allerdings je nach Indikation in unterschiedlichen Dosierungen. »Das ist heutzutage unser größtes Problem, denn die Dosierung wird häufig falsch gemacht«, sagte Lindhoff-Last.

Switching oder Dosisreduktion 
Soll bei VTE die Therapie mit Dabigatran oder Edoxaban erfolgen, wird zunächst eine Woche lang Heparin gespritzt, bevor auf zweimal täglich 150 mg Dabigatran beziehungsweise einmal täglich 60 mg Edoxaban geswitcht wird. Abhängig von der Nierenfunktion oder anderen Faktoren sind niedrigere Dosierungen von zweimal täglich 110 mg Dabigatran beziehungsweise einmal täglich 30 mg Edoxaban möglich. »Das Switching ist im klinischen Alltag oft unpraktisch, weil fast alle Patienten mit VTE mittlerweile ambulant behandelt werden«, informierte Lindhoff-Last.

Im Fall der anderen beiden DOAK entfällt das Switching, die Therapie bei VTE startet direkt mit der Tabletteneinnahme, Rivaroxaban mit zweimal täglich 15 mg, Apixaban mit zweimal täglich 10 mg. Hier muss jedoch nach einer gewissen Zeit die Dosis gesenkt werden, bei Rivaroxaban nach drei Wochen auf einmal täglich 20 mg (15 mg falls erforderlich) und bei Apixaban nach einer Woche auf zweimal täglich 5 mg. Bei VHF werden die Dosierungen nicht verändert. Sie entsprechen denen, die bei VTE nach dem Switching beziehungsweise nach den geplanten Dosissenkungen gegeben werden. Einziger Unterschied: Bei Apixaban ist in der Indikation VHF eine reduzierte Dosis von zweimal täglich 2,5 mg möglich, bei VTE nicht.

Insbesondere wenn ein Patient ein erstes Rezept über ein DOAK einlöst, kommt es daher auf die richtige Beratung an. »Rivaroxaban darf nicht auf nüchternen Magen genommen werden, weil es dann nicht ausreichend resorbiert wird. Bei Rivaroxaban und Apixaban muss bei VTE an die Dosisreduktion gedacht werden«, betonte Lindhoff-Last.

Vorteil für Apixaban
Blutungen sind eine schwerwiegende Nebenwirkung jeder gerinnungshemmenden Therapie. Verglichen mit Cumarinen führen DOAK signifikant seltener zu schweren, intrakraniellen und tödlichen Blutungen. Bei Gehirnblutungen ist die Rate sogar halbiert. »Der Grund hierfür ist, dass Cumarine auch den für die Blutgerinnung im Gehirn essenziellen Faktor VII hemmen«, erklärte Lindhoff-Last. Gastrointestinale Blutungen sind aber unter DOAK häufiger, weil bei ihnen die aktive Substanz bereits im Magen-Darm-Trakt vorliegt. Einen Vorteil hat hier Apixaban, das in einer Auswertung von Versichertendaten aus Deutschland sogar mit einer niedrigeren gastrointestinalen Blutungsrate assoziiert war als Phenprocoumon (»Thrombosis and Haemostasis« 2018, DOI: 10.1160/TH17-10-0733).

Beitrag erschienen in Pharmazeutischer Zeitung / 23.01.2019
Foto: PZ/Alois Müller